今天（5月22日），苏州市三级慢病管理中心建设启动会召开。此次会议围绕《苏州市县乡一体化慢病管理体系建设方案（试行）》展开部署，旨在通过整合AI数智技术、公卫医防资源，构建覆盖“市-县-镇”一体化的三级慢病防治网络，实现慢阻肺、骨质疏松症、高血压、糖尿病等重点慢病的全流程闭环管理，推动慢病管理服务模式再升级。

　　

　　

 

　　三级网络协同 破解慢病管理难题

　　据市卫生健康委党组书记、主任章鸣林介绍，该体系将以慢阻肺、骨质疏松、高血压、糖尿病等主要慢病为突破口，市级专家团队、慢病管理团队、家庭医生团队协同，县域医共体和医联体为纽带，市县疾控机构开展精准监测评估，围绕慢病“防、筛、诊、治、康”全周期，分级分片打造“市-县-镇”三级慢病管理网络。

　　市级层面遴选了苏大附一院（慢阻肺）、苏大附二院（骨质疏松症）、苏州市立医院（高血压、糖尿病）成立三大“市级专病管理中心”，承担技术指导、质控管理及信息平台运营职责；县级层面在各区（县）设立管理中心，依托二级及以上医院和市县疾控机构，开展机会性筛查、诊治、康复、建档与精准评估流行状况、负担及趋势，制定干预策略；基层则以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为载体，建设标准化筛防中心，重点开展筛査、随访、康复、建档及双向转诊服务。

　　数字化赋能 打造智慧管理闭环

　　在该体系建设中，人工智能与大数据技术将贯穿全程进行赋能，实现全市26家三级公立医院、148家基层机构的诊疗数据实时互通。

　　“依托苏州市健康医疗大数据底座，我们将整合居民健康档案，实现慢病专病库‘一图归集’，提升慢病管理科学性和效率。”章鸣林提到，目前苏州正在加紧开发“AI全科医生”。“市民在未来可与AI全科医生对话，实现智能随访，获取AI辅助制定的个性化治疗管理方案。”

　　公卫融合 构建防治共同体

　　值得关注的是，苏州将在慢病管理上，通过县域医共体实现资源联动，形成“上级医院技术输出—县级枢纽资源调配—基层机构执行落地”协同机制，配套专家下沉、数字化平台及医保转诊政策，建立标准化筛查、双向转诊及数据共享闭环，从而打破基层“单打独斗”模式，同时依托健康医疗大数据底座，搭建 AI 辅助诊疗、智能随访的数字化平台，整合公卫与临床数据，形成 “预防指导临床、临床反哺预防” 的良性循环。

　　章鸣林表示，遵循的一个思路就是分级、分片、团队的网格化管理，让148个社区卫生服务中心和乡镇卫生院知道自己的病人在哪里，知道自己的病人有多少，知道自己的病人需要什么样的服务，同时通过市级专家，县区的团队，包括基层的家医团队，确保每位慢病患者能获得连续、协调、高效的医疗健康服务，切实推动居民健康素养与自我管理能力持续提升。

　　根据规划，到2027年，苏州市计划实现35岁以上居民慢病防治知识知晓率超60%，主要慢病过早死亡率显著下降。

　　据了解，该体系将推动苏州市慢病管理从“单点治疗”向“区域协同”全面转型。通过医疗资源下沉、技术赋能与机制创新，苏州正探索一条符合超大城市特点的慢病防控之路，为全国慢性病综合防治战略提供可复制的“苏州经验”。